国内的基本医疗保障制度一直秉承“保基本、广覆盖”的原则，在国民生活水平、医疗水平逐步提升的今天，已无法满足人们更高水平的医疗保障需求。一方面在发生重大疾病、罕见病时，高额的医疗费用仍会导致因病致贫、因病返贫的现象；另一方面新疗法、新药品的面世让人们对提高医疗质量、改善生存质量有了新的需求。

 

 

基本医疗保障尚存缺口

 

 

“看病难” “ 看病贵” 仍是我国医疗健康保障存在的痛点。同时我国目前发展阶段存在商业保险覆盖率不足的问题。主要表现在以下三个方面：

 

1

投保门槛较高，覆盖人群有限。

比如健康告知严格，被保险人年龄、职业受限；通常对60周岁以上或特殊职业的被保险人不予承保。

2

条款专业性强，存在销售误导。

比如，保险条款晦涩难懂，消费者理解存在难度；理赔流程复杂，消费者权益保护有待提高。

3

保险认知不足，投保意识欠缺。

比如，消费者对保险保障的重要性认识不足；消费者忽略配置商业保险的必要性。

因此在社保痛点下需要能保障水平扩大和健康管理升级的普惠保险。比如在保障水平扩大，扩大医保目录内责任、拓展医保目录外、特定高额药品责任和提高保险金额，有效减轻个人医疗负担。在健康管理升级方面，提升民众健康管理意识、附加健康管理增值服务和落实健康管理在普惠保险中的应用。

 

同时在商保痛点下需要投保门槛降低，覆盖人群增加、政府支持监督，销售误导减少的普惠保险。比如在，投保门槛降低，覆盖人群增加方面，取消年龄限制、免除健康告知和投保价格低廉。在政府支持监督，销售误导减少方面，销售流程清晰化、标准化、理赔模式简便化、快捷化和客户服务专业化、有效化。

 

未来，社保、商保痛点下普惠健康保险发展将开启社会保险和商业保险融合发展趋势。当前大热的“惠民保”是普惠保险在健康管理领域的重要探索。

“惠民保”与2016年兴起的“百万医疗险”类似，都属于报销型商业医疗保险，但前者的价格和购买门槛更低，被视为低配版的百万医疗，即一年的保费多在百元以内；更重要的是，“惠民保”对参保人的年龄、职业和健康状况基本没有限制。

 

 

 

 

 “惠民保”参与主体

 

“惠民保”并非新鲜事物，早在2015年深圳便有此雏形——由平安养老提供的“深圳重特大疾病补充医疗保险”，是深圳市人社局为贯彻国务院大病医保的文件精神，结合深圳基本医疗保险的实际情况，研究出台的一项补充医疗保险项目。经过五年的运行，这款保险在2019年的参保人数超过了750万，参保率（参保人数/地区社保人口数）高达50%，这也是目前覆盖人群最广的城市定制保险。不过，在随后的两三年，这一模式并未推广开来，各地仍以预研、观望为主。直到2018年南京“惠民保”的推出，标志着价格惠民、简单易懂、能衔接社保和商保的“城市定制保险”开始了新的尝试；2019年，广州、珠海、佛山等地陆续开展定制险业务，并在合作模式和产品上呈现出多样化的趋势。2020年7月1日当天4城普惠保险不约而同上线，拉开了城市普惠保险爆发式发展的大幕。

 

在2020年3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出了以医保为核心、商保为补充建立多层次保障体系。明确提出：到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。在这一政策的推动下，惠民保类项目正在多个城市加速落地。根据公开信息统计，截至11月26日，全国一共91款惠民保产品落地，覆盖全国21省72个地区，超过2400万人参保。其中，广东、四川、浙江、江苏四省27地合计参保人数超过1900万人 ，占全国参保人数超八成。截至9月底，中国人保共承保了东莞、温州、成都、连云港、盐城、宿迁、福州、宁波、自贡、海南、云浮、潮州和山西(全省)13个惠民保项目，是单一主体中承保项目最多的公司，承保人数已超过320万人。

 

以近期北京人寿在北京推出的“京惠保”为例：一年保费79元，不限户籍、年龄、职业和健康条件，无需体检，只要是北京市范围内的基本医疗保险的参保人都可参保。79元保费对应的是一年最高200万元的保险保障，其中包括：住院医疗费用，年度累计免赔额为2万元，免赔额以上的费用在符合赔付条件的情况下，按100%比例赔付，最高赔付额为100万元；特定高额药品费用涵盖17种高价自费癌症用药，0免赔额，在符合赔付条件的情况下，按90%比例赔付，最高赔付额为100万元。

 

惠民保”低廉的价格基础，是建立在2万元左右较高的免赔额上，且绝大多数“惠民保”的报销范围仅限于医保目录内，因重大既往症所带来的损失不在保障范围内。简单理解，按照各地平均数据估算，一般来说只有当个人医疗费用超过5万元甚至更高时，“惠民保”才能够起作用。

 

据中再寿险统计的相关数据，在住院自付金额较高（触发当地居民大病）的人群中，约20%—50%患者的理赔金额可触发城市定制保险；城市定制保险的平均理赔金额占到医保支出的2%—3%。城市定制保险为此类人群提供了额外保障。

 

作为补充医疗保险，“惠民保”更适合一些因身体和年龄原因无法购买商业医疗险的人群：比如70岁以上的老年人，或者身体有既往症无法购买医疗险的人群，有家族遗传病史或先天性疾病的客户，以及高风险职业人员等。但如果此前已经购买了无除外责任的“百万医疗险”，可以不用再重复购买“惠民保”（一般商业医疗险的免赔额只有1万元，赔付上限更高，且不限于医保目录内，可覆盖大部分重疾住院医疗报销需求）。

 

城市定制保险解决了传统商业保险与社会基本医保在覆盖人群和产品责任上存在的断层问题。”中再寿险产品精算部的张骥表示，相比传统商业医疗保险，尽管保障内容有所减少，但城市定制保险往往不限参保年龄、包含一定的次标准体，且费用率更低，更具公益性。同时，此类保险产品为老百姓提供了解保险产品和保险需求的机会，有助于普及保险知识、拓宽保险市场，进一步挖掘老百姓对更高层级商业保险的需求。

 

“惠民保”火爆的背后，是各家险企的攻城略地，部分地区甚至出现了同一城市同时存在多款城市定制保险的现象；此外，也存在参保率良莠不齐、产品形态雷同、定价较为粗放、缺乏持续经营理念等问题。

 

以常住人口为基数，各地的参保率差异较大。除了深圳和佛山的参保率较高，大多数城市的“惠民保”参保率在1%—15%之间浮动，并没有达到理想的水平。而“惠民保”由于加入了老年人和带病群体，对于参保率和年龄结构又有着更高的要求。目前，市面上的产品虽然竞争激烈，但同质化严重，若参保率无法保证，会影响产品后期的赔付率和持续性。

 

“惠民保”承保公司，多以财险公司为主，仅有北京人寿和东吴人寿等少量寿险公司作为主承方，其他寿险公司主要是从团险的角度参与共保体。，主要原因之一或在于政策：“按照要求，人身险和养老险公司没法做均一费率的个人产品，因为从精算角度看，70岁和10岁的人对应的不可能是同一个保险价格。现在能够参与的人身险公司要么是早几年就已经开发的产品，要么就是通过了监管的窗口指导。但是同样的产品，财产险的备案机制相对宽松。

 

惠民保险在各地发展如火如荼之际， 我们相信，惠民保业务操作模式逐步由单一保司向共保体或保险共同体演进。除此之外，保障责任将由“自付+特药”向“自付+自费+特药”升级，真正补充基本医保；健康服务也将越来越丰富，从特药配送到线上问诊、慢病管理。

 

另外，一个值得观察的新现象是，近两个月来，“惠民保”的“一城一策”+“均一费率”规律，在互联网保险和流量平台加入后被打破。9月末，互联网流量平台360保险联合泰康在线等七家险企发布“360城惠保”，首创了“惠民保”的全国版模式：保费按不同年龄层分为19元、39元和199元三档。不久后，众安在线也和水滴保险商城合作推出了类似面向全国用户的“全民普惠保”，保费分为18元、48元、68元和198元四档，保险责任范围更是突破了医保目录，对二级以上的公立医院普通部的医保目录外住院费用给予2万元免赔额、100万元赔付上限的保险责任。这两款产品在上线后，仍在观察阶段。以地区为单位的保险创新，依然会是未来“惠民保”发展的重要方向。

 

 

 

   统筹方式：一城一策 → 一省一策、全国可保、分年龄段定价

 

关于“惠民保”的讨论，绝大多数集中在可持续性方面。目前，绝大多数的“惠民保”产品，在设计之初就没有将利润空间作为主要项；再加上有些地方政府可能对产品的保障和价格还有一定要求，部分项目在前期测算中甚至还存在一定亏损。

 

关于“惠民保”类项目，政府有期待，百姓有需求，保险业有发挥作用的空间。但保险机构在参与时需更加理性，在设计产品、保障方案等方面要基于合理的数据测算，真正制定出适合的保险产品，保证项目的可持续性。

 

“惠民保”是否可持续，主要取决于三个因素：参保率、定价策略以及后续的服务管理。其中，参保率高低最直接的影响因素是与社保的对接关系。如果对接比较紧密，比如直接从社保个人账户中划扣，或者是在社保参保的同时进行城市保险的缴费，参保率会比较高。

 

以与社保对接最紧密的城市——深圳为例，其扣费模式类似于“半强制”：投保资金从个人账户集体划扣，若个人账户超过上年度社平工资5%，由人社局统一划扣进行集体投保；人社局向每个参保人发送投保短信提醒，如果参保人不同意，回复短信“N”，则不投保。个人账户划扣的方式存在很大挑战，尤其是合规性问题需要得到解决。

 

不过，城市定制保险本质上仍属于商业健康保险。市面上大多数的“惠民保”还是由保险公司负责推动，政府部门更多只是在产品的发布会上出席站台以表支持；另外也看保险公司的营销手段。

 

而在定价方面，大多数的“惠民保”基于“普”和“惠”的初衷，对不同年龄段的人群采用的是均一费率。但这也就意味着，池子中的低风险年轻人在补贴高风险的老年人，更容易产生逆选择的风险，长此以往，可持续性并不高。尤其在“全国版惠民保”出现后，这一趋势可能会进一步被强化。

 

从现有数据看，各地“惠民保”参保人的年龄结构与当地的户籍年龄结构比较相近，仅有少量城市可能会出现老年人偏多的现象。以“京惠保”披露的数据为例，在已有超50万的参保人中，0—25岁、25—60岁、60岁以上的比例分别是14.3%、60%和25.7%。而北京统计局的数据显示，2019年北京常住人口中，60岁以上的占比为17.24%。

 

如果要解决”惠民保“的可持续问题，有两个可能的办法：一是政府推动将其做成一个强制或者半强制的保险产品，二是从宣传和舆论引导上提高年轻人参与的意愿。

 

除此之外，城市型保险是否能持续经营，一个关键点在于是否能为老百姓提供后续健康管理服务。城市定制保险和传统医疗险最大的不同，在于各种年龄和带病体均可投保，如果经营不善，将来的赔付风险其实是比较高的。保险公司需要提高经营和管理这些高风险人群的能力，比如将后续的健康管理服务做成体系，通过主动管理，持续地对当地人群提供服务和管理。

 

近日，银保监会下发的《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》，为“惠民保”业务发展指明了方向。对于“惠民保”的运营主体来说，如何在监管指导下实现政府、保险公司及其他参与主体的共赢，是各方都在探索的答案。根据监管最新要求及目前八九十款落地产品来看，惠民保险的健康发展应具备以下几个要素：

 

• 一是有地方政府及相关部门的监督指导及增信。是否有政府背书将直接影响用户对产品的信任度甚至参保意愿，最终影响产品的参保率。

   

• 二是可持续的项目运作模式。按照“政府主导、市场运作、自愿参保”的方式，在不增加地方财政支出的基础上，为当地人民群众提供定制化、可持续的惠民保障。这就需要参与主体具有平衡好政府、保险公司、参保人等多方关系并且服务好各个环节的能力。

   

• 三是强大的互联网生态支持。产品设计只是惠民保运行的第一步，如何将保障迅速送到用户手中也至关重要。因此，参与主体是否拥有系统化的营销生态以及优化投保效率的能力颇为关键。

   

• 四是以技术为核心的强大中台体系支持。惠民保往往是以城市为单位在全国落地推行，要想高效完成大体量的产品设计运营，完善的业务中台体系必不可少。

   

• 五是构建健康生态圈的连接能力。惠民保险与医疗健康的深度结合是未来发展的重要趋势，若参与主体能够协同行业合作伙伴共同打造健康生态圈，必将为惠民保的发展带来更大的想象空间。

 

监管新规的出炉为惠民保的规范发展指明了方向，但如何将“惠民”理念真正落实并保证可持续运营，仍需发挥市场机制作用服务民生保障，这也对参与主体提出了更高的要求。