我们大多数人看病时都会刷医保卡，这里的“医保”指的是“社会医疗保险”。而费用通常可以据此分成两部分：

那么，上述两种费用是怎么规定的呢？其实，医保报销主要取决于“三目录、两定点”。让我们依次了解一下：

“三目录“指的是《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》和《基本医疗保险诊疗项目目录》。

这其中：

药品目录列出的是“临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品，分为两类甲乙类药。”

诊疗项目目录涵盖的是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目，比如治疗费、检查费、手术费等等。

医疗服务设施范围目录包含的是定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施，主要指床位费。

“两定点”指的是定点医院、定点药店。也就是说到定点医疗机构或药店就医买药，才可以获得医保报销。这样看来，上述医保范围是非常有限的。我们想获得报销，需要在医保规定的定点医院或药店看病买药；报销时还会有一定限制，没有纳入医保三目录是不行的，而纳入目录的大部分都是使用广泛、价格偏低的，越是治疗费用较高的时候，越有可能会碰到大比例的费用无法报销的情况。

医保不够用的另一个“奥妙”在药品种类里。目前，我国医院用药种类大多分：甲类、乙类、丙类，而上面说到的《基本医疗保险药品目录》面只涵盖甲类药和乙类药。

大家从上图中可以看到：1858种“甲类药”100%纳入报销体系。而817种“乙类药”价格稍贵，需要个人自付10%-30%，剩下的部分再申请医保报销。而有192455种之多的“丙类药”都是要自己掏钱支付的，这些有很多都是大病治疗中需要的进口药或特效药，不但价格昂贵，而且有的是某些大病治疗不可或缺的。

当然，现在纳入医保目录的药品越来越多，但是，仍然是非常有限的。国家药品监督管理局收录的药品种类共有约16万种，仅有2600多种纳入医保范围的药品，虽然可以治疗多数疾病，但约98%的药品，仍然需要自费的。而纳入医保范围的药品能够全额报销的甲类药品只有1800多种，个人自费的部分就更多了。另外，除了“三目录”外，医保报销还有起付线和封顶线的限制，不到起付线或超出封顶线部分都是无法报销的。这样看来，医保的确是无法覆盖自费药、自费项目等。想要获得更多的保障，还需要靠商业医疗保险。

当我们在医院交完费，手持医疗收费票据时，看着密密麻麻的项目和反复出现的“自费”“自理”“自付”，心情往往是崩溃的。抬眼望去，医院里熙熙攘攘的人群中，能把它们区分清楚的人其实并不多。

“自费”就是完全不属于基本医疗保险范围的费用，请全部自掏腰包。

“自理”是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目或药品，我们需要自己承担一定比例的费用。承担比例根据项目和药品不同而不同。

“自付”是部分获得报销后，自己要负担的那部分费用。

我们来看个案例就更加明白了：

手握社保的王老汉意外受伤了，医生给他开了4种药，一共1000元。第一种是价格500元的进口药不在国家医保目录里，但是，据说治疗效果最好。王老汉叹口气、掏出钱包，全部自己付，这部分就是“自费”；第二和第三种一共300元，全在乙类目录中，都需要自理90%，只有30元医保统筹结算，王老汉又叹口气，拿出270元，这部分按比例自己承担，叫做“自理”；第四种药200元，终于是医保目录里的甲类药，全部医保统筹结算。王老汉此时微微苦笑，合上钱包。等等，按照王老汉的年龄，假设统筹结算部分的20%由他自付，统筹部分乙类药的30元和甲类的200元，共计230元中的80%由社会医疗保险承担，即184元。剩下的46元，王老汉再次打开钱包，自己支付，这部分就是“自付”。

我们今天主要讲的是医疗药品的报销，医疗项目也是类似的。所以，当我们选择商业医疗保险的时候，要特别关注：是否限制仅为社保范围？是否扩展了自费项目或自费药？是否是免赔额较低而报销比例比较高？

简单来说，从优到劣的鄙视链是这样的“不限社保”、“拓展自费项目”、“拓展自费药”、“限社保用药范围”。当然，医疗保险的门道还远远不止这些，我们除了多看多比较，尽量覆盖更全面的风险外，不要忘了再多学习多研究，多看多转发我们的公众号文章 [小编微笑中]。

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